La directive met les patients en danger après une crise cardiaque aiguë

Les cardiologues critiquent les nouvelles directives du Comité mixte fédéral sur le traitement par le clopidogrel

Le 20.8.2009 août 5, le Federal Joint Committee (G-BA) a présenté des lignes directrices pour la prescription de clopidogrel après un syndrome coronarien aigu avec et sans sus-décalage du segment ST. Alors qu'une durée de traitement de douze mois en association avec l'AAS est recommandée pour les patients sans élévation du segment ST (angine de poitrine instable et infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, NSTEMI), le G-BA n'en voit aucune pour les patients présentant un infarctus du myocarde et des élévations du segment ST (STEMI) .indication à la prescription du clopidogrel. Il a fait une exception ici pour les patients atteints de STEMI qui sont traités par fibrinolyse. Mais ici aussi, la double inhibition plaquettaire n'est accordée que pour la durée du séjour à l'hôpital (actuellement généralement de 7 à XNUMX jours), bien que ces patients soient généralement traités par intervention coronarienne avec implantation de stent. Cette directive est contraire à toutes les directives nationales et internationales et met en danger la vie des patients après un STEMI aigu. Comme le montrent les données du registre allemand des infarctus cardiaques récemment présenté, la grande majorité des patients atteints de STEMI en Allemagne sont actuellement traités avec un stent (support vasculaire). Une étude récemment publiée montre que le taux d'événements ischémiques est particulièrement élevé peu de temps après l'arrêt du clopidogrel, principal facteur de risque de thrombose de stent, en particulier chez les patients ayant récemment subi un STEMI et une pose de stent. Ainsi, cette recommandation exposerait de nombreux patients allemands infarctus à un risque incalculable de réinfarctus et/ou de décès.

La distinction dans la durée du traitement entre STEMI et NSTEMI-ACS n'est plus d'actualité sur le plan physiopathologique et ne correspond pas aux directives actuelles des sociétés spécialisées européennes et américaines. Dans la plupart des cas, les deux entités sont basées sur une rupture de plaque aiguë et/ou une thrombose coronarienne en tant qu'événement aigu et ont donc un mécanisme d'origine étroitement lié, qui dans les deux cas est basé sur l'athérosclérose des vaisseaux coronaires. Les sociétés professionnelles recommandent donc un traitement de 12 mois par AAS et clopidogrel chez les patients atteints de SCA, quel que soit l'ECG initial. Le fait qu'il n'y ait pas d'étude randomisée sur le traitement à long terme directement après STEMI ne signifie pas que ces patients n'en bénéficient pas. Au contraire, les données de l'étude CHARISMA indiquent que la double inhibition est supérieure au traitement par AAS seul, même chez les patients ayant subi une crise cardiaque survenue il y a longtemps (> 24 mois). De plus, les données des registres allemands montrent de manière impressionnante le bénéfice de cette thérapie après STEMI. Une étude randomisée contrôlée par placebo chez des patients atteints de STEMI n'est plus réalisable pour des raisons éthiques, d'autant plus que les bénéfices de l'intensification de l'inhibition plaquettaire ont pu être prouvés dans deux grandes études récemment publiées dans les directives internationales et non dans les recommandations du G-BA. Si Clopidogel est arrêté prématurément après un STEMI et la thrombose du stent qui en résulte, des demandes de recours doivent certainement être attendues.

La Société allemande de cardiologie demande au Comité mixte fédéral de formuler la directive sur les médicaments sans équivoque et scientifiquement correcte. Il faut s'assurer que les patients continuent de recevoir les médicaments vitaux après la mise en place d'un stent. Le Comité mixte fédéral devrait également être conscient de sa responsabilité, d'un point de vue juridique, de formuler sans ambiguïté des lignes directrices sur les médicaments afin d'éviter de nuire aux patients.

Pour le conseil d'administration de la Société allemande de cardiologie - Recherche cardiovasculaire (DGK) : Prof. Dr. Uwe Zeymer, Prof. Dr. Christian Hamm, Prof. Dr. Michel Boehm

Source: Düsseldorf [DGK]