סרטן באמצעות צריכה של מוצרי בשר נרפא ניטריט?

תקציר

צריכת ניטריט של הצרכן הממוצע ממוצרי בשר נרפא ניטריט מושווה לחשיפה לניטריט ממקורות אחרים; אלה הם הפחתת החנקן מהמזון, בעיקר מהתזונה הצמחית, והסינתזה האנדוגנית של תחמוצת החנקן, NO. ניטריט ממוצרי בשר מייצג רק חלק קטן מהעומס הכללי של ניטריט. בשאלת הקשר בין צריכת מוצרי בשר מרוכבים ניטריטים לבין סרטן הקיבה או המוח, מחקרים אפידמיולוגיים רלוונטיים נראים באופן ביקורתי. אי אפשר להפיק אינדיקציה ליחס בין שני הפרמטרים מהחקירות שנחשבו.

מבוא

השאלה האם השימוש בניטריט במלח ריפוי ניטריט בייצור מוצרי בשר מוביל לסכנה בריאותית ישנה כמו הידע על הרעלת ניטריט והידיעה שניטריט ואמינים יכולים, בנסיבות מסוימות, לייצר ניטרוזמינים מסרטנים, וגם במוצרי בשר. הדיון עורר לאחרונה מחדש את השאלה האם ייצור מזון אורגני תואם את השימוש במלח מרפא ניטריט (LÜCKE, 2003).

דיון זה מובל מצדדים שונים, מדעיים, מדיניות בריאות, מדיניות צרכנות, מדיניות שוק ועמדות רגשיות מיוצגות ומעורבות. במאמר זה יש לדון בשתי שאלות עיקריות מנקודת מבט מדעית:

1. לכמה ניטריט נחשף הצרכן הממוצע ממוצרי בשר מבושלים ועד כמה ממקורות אחרים?
2. האם צריכת מוצרי בשר מעובדים בניטריט מגבירה את שכיחות הסרטן?

שאלות אלו הן גם נושא למחקר שארגן מכון קטליס ה. דו"ח V. (קלן) (rz-consult, 2000), שמגיע למסקנה כי מחקרים מראים "עלייה דרסטית לעתים בסיכון לסוגים שונים של קרצינומה עם צריכה מוגברת של מוצרי בשר ונקניקים מעובדים בחנקניקה ובניטריט" . עם זאת, יש לבחון בביקורתיות את המידע והמסקנות של דו"ח זה.

ניטריט ממוצרי בשר וממקורות אחרים

ניתן להעריך את צריכת הניטריט הממוצעת לנפש ממוצרי בשר על פי הכמויות הנצרכות של מוצרי בשר מבושלים ותכולת הניטריט שלהם. הצריכה הנוכחית של בשר לנפש בגרמניה היא בסביבות 60 ק"ג בשנה; כ-40% מזה (24 ק"ג) נצרך בצורה של מוצרי בשר (30 ק"ג), שחלק הארי, כ-90%, מיוצר עם מלח מרפא ניטריט. בייצור מוצרים אלו, חלק גדול מהניטריט המוסף נצרך באמצעות תגובות כימיות עם רכיבי בשר, למשל. ב. על ידי היווצרות הצבע הרצוי. כתוצאה מכך, רמות הניטריט השיוריות נמוכות בהרבה מהרמות המחושבות מתוספת הניטריט. על פי מדידות של המכון הפדרלי לחקר בשר, רמות הניטריט הנותרות במוצרי נקניק מבושל מבושלים הן 10-30 מ"ג ניטריט/ק"ג (מחושב כסודיום ניטריט), במוצרי בשר נא מבושלים 40-50 מ"ג/ק"ג (Irina DEDERER, תקשורת אישית). מאחר ושיעור מוצרי הנקניק המבושלים הוא כ-80% והמוצרים המבושלים כ-20%, התוצאה היא ערך ממוצע משוקלל של כ-30 מ"ג ניטריט לק"ג מוצר בשר מבושל. 30 ק"ג של מוצרי בשר הנצרכים במהלך שנה מכילים אפוא 900 מ"ג או 0,9 גרם ניטריט. כתוצאה מכך, צריכת ניטריט יומית ממוצעת לנפש ממוצרי בשר מבושלים היא בסביבות 2,5 מ"ג. עם זאת, ערכים הגבוהים פי 6 מדווחים בדו"ח של מכון Katalyse-e. V. טוען (rz-consult, 2000). עם זאת, מידע זה אינו בר קיימא עובדתית, שכן ההבדלים בין צריכת בשר לצריכת בשר וכן שימוש בניטריט ושארית ניטריט לא נלקחו בחשבון בדוח.

ניטריט נמצא גם במזונות אחרים, אם כי בריכוזים נמוכים יותר מאשר במוצרי בשר מרפא, למשל. ב' במרקים, רטבים, תבלינים, ארוחות מוכנות, מוצרי חלב, דגנים. לפי SELENKA ו-BRAND-GRIMM (1976), צריכת הניטריט הכוללת לנפש עם מזון (מחושבת כנתרן ניטריט) בגרמניה היא 4,9 מ"ג ליום, בעוד ש-SCHULZ (1998) דיווחה לאחרונה על הערך הנמוך בהרבה של 0,4 מ"ג ליום. מציין יום. ניתנים 3,6-6,3 מ"ג ליום עבור בריטניה, 2,1 מ"ג ליום עבור פינלנד ו-7,8 מ"ג ליום עבור הולנד (GANGOLLI et al., 1994). ערכים אלו משקפים במידה רבה את המצב בשנות ה-70 וה-80; הם כנראה נמוכים יותר כיום. אחרון חביב, תכולת הניטריט במזון תלויה גם באופן אחסון והכנת המזון במשק הבית לפני הצריכה.

כידוע, ניטריט נוצר באורגניזם האנושי גם מחנקה: החנקה נבלעת עם המזון, חלקו מופרש עם הרוק לחלל הפה ושם מופחת לניטריט על ידי פלורת החיידקים. צריכת חנקה יומית ממוצעת (מחושבת כסודיום חנקתי) עם מזון ניתנת על ידי GANGOLLI וחב'. (1994) ו-SCHULZ (1998) בגרמניה עם 93, בצרפת 121, באנגליה 95, בהולנד 99 מ"ג לאדם. כ-5% מכמות החנקה הזו הופכים לניטריט, כך ש-5 מ"ג נוספים של ניטריט (מחושב כנתרן ניטריט) מגיע לקיבה עם הרוק. ניטריט עקיף זה מגיע בעיקר ממזון צמחי, שכן הוא מספק כ-80% מחנקת המזון.

עם זאת, ללא ספק המקור החשוב ביותר לניטריט הוא חנקן חד חמצני, NO, שהגוף מייצר בעצמו. NO נוצר מחומצת האמינו ארגינין ויש לו משימות חשובות: הוא פועל על שרירי כלי הדם ובכך משמש לשליטה בלחץ הדם, הוא חומר איתות במערכת העצבים (נוירוטרנסמיטר) והוא משמש כחומר הגנה כימי למערכת החיסון של הגוף. מבוגר בריא מייצר 20 עד 30 מ"ג NO ביום (MOCHIZUKI et al., 2000), בזיהומים ומחלות דלקתיות גדל הצורך של הגוף ב-NO למערכת החיסון, וייצור NO מוגבר. תחמוצת החנקן היא קצרת מועד בגוף ועוברת תחילה לניטריט ולבסוף לחנקה. 30 מ"ג של נתרן ניטריט ובסופו של דבר 69 מ"ג של נתרן ניטרט מיוצרים מ-85 מ"ג של NO. כמות הניטריט מ-NO היא בערך פי 28 מהכמות ממוצרי בשר מבושלים (2,5 מ"ג לנפש ויום, ראה לעיל). הניטריט מ-NO מיוצר במקומות רבים בגוף ואינו מגיע לקיבה ישירות כמו הניטריט מהמזון. עם זאת, היווצרות ניטרוזאמין אפשרית לא רק בקיבה. בנוסף, חלק מהניטראט מ-NO הופך לניטריט; על בסיס המרה של 5%, 85 מ"ג ניטרט מניב כ-4 מ"ג ניטריט.

מהאמור לעיל עולה כי מוצרי בשר מבושלים מהווים רק חלק קטן של כ-3% מסך החשיפה האנושית לניטריטים. רוב הניטריט נוצר בתהליכים פיזיולוגיים תקינים ואינו תלוי בתזונה. אם יתרחש נזק בריאותי הנגרם על ידי ניטריט (מלבד תאונות והרעלה חריפה), ההנחה של קשר בין נזק בריאותי כזה לצריכת מוצרי בשר מרפא לא תהיה מתקבלת על הדעת מלכתחילה!

קשור לסרטן?

ההשערה כי קיים קשר בין סרטן אנושי לצריכת מוצרי בשר מעובדים בניטריט נחקרה בהרחבה באמצעות שיטות אפידמיולוגיות, בעיקר במה שנקרא מחקרי מקרה-ביקורת. חולי סרטן ("מקרים") ואנשים ללא מחלה כזו ("בקרות") נחקרים על צריכתם של מוצרי בשר מרפא באמצעות ראיונות או שאלונים. חשוב לא ללמוד על התזונה הנוכחית של האדם, אלא על מה שהוא אכל בעבר, לפני עשרות שנים. הסיבה לכך היא היסטוריית התפתחות של מחלת סרטן, שלרוב מגיעה עשרות שנים אחורה. לכן, במקרים כמו מטופלים, מהימנות הזיכרון משחקת תפקיד גדול באמינות התוצאות. אם בחקירה כזו נמצאה צריכה גבוהה בבירור של מוצרי בשר מטוהרים בקבוצת המקרים, כלומר חולי הסרטן, מאשר בקבוצת הביקורת, הדבר מדבר על קשר, אך לאו דווקא על קשר סיבתי. ישנם גורמים רבים נוספים, למשל. ב. מחלות קודמות, גיל, עישון, השמנת יתר, אלכוהול, אורח חיים, צריכת מזון מגן (פירות, ירקות) וגורמים לא ידועים שעשויים להיות שונים בשתי הקבוצות ועלולים לקדם או לעכב סרטן. יש להתחשב בגורמים אלו ככל שניתן ולשלול מסקנות שגויות ככל שניתן; זה אפשרי רק במידה מוגבלת.

בהמשך, נסקרים בביקורתיות עבודות המובאות בדו"ח הנ"ל (rz-consult) כעדות לקשר בין צריכת מוצרי בשר מבושלים להשפעה מסרטנת. סרטן הקיבה הוא הדאגה העיקרית.

סרטן הקיבה

RISCH et al. (1985) סקר 246 חולי סרטן קיבה ומספר שווה של ביקורת (ללא סרטן קיבה) בקנדה לגבי כמויות הצריכה של מספר רב (94) של מזונות ומשקאות. לאחר מכן, בעזרת מאגרי מידע לניתוח מזון (Food Composition Data Bank), הם חישבו את הצריכה היומית של ניטריט, ניטראט, דימתילניטרוסאמין ועוד מספר חומרים. לגבי ניטריט, לחולי הסרטן הייתה צריכה יומית ממוצעת (עבר) של 1,4 מ"ג, ולביקורת (במקרה זה הנוכחית) 1,2 מ"ג. ממספר המקרים הגבוה יותר, החוקרים מסיקים כי קיימת מגמה משמעותית להגברת הסיכון לסרטן הקיבה עם עלייה בצריכת ניטריט. עם זאת, המחברים מציינים במפורש את החסרונות של המחקר: "למחקר זה יש מספר מגבלות שיש לשקול לפני הסקת מסקנות". יש להדגיש את הנסיבות הקריטיות הבאות: המטופלים נשאלו לגבי תזונתם בעבר, הבקרות לגבי התזונה הנוכחית שלהם. לאור המודעות התזונתית המוגברת ושימוש מופחת בניטריט במדינות מתועשות רבות, ניתן להניח שאנשי הביקורת עם צריכת הניטריט הנוכחית של 1,2 מ"ג ספגו גם יותר ניטריט מוקדם יותר. לכן ההבדל בצריכת הניטריט בין שתי הקבוצות יהיה קטן יותר או לא קיים עוד. יתר על כן, המחקר מגיע למסקנה כי צריכת שוקולד ופחמימות נמצאות גם בקורלציה חיובית עם הסיכון לסרטן הקיבה; אלה האחרונים בדרך כלל אינם ידועים ואינם חשודים כגורמי סיכון לסרטן קיבה. לעומת זאת, צריכת dimethylnitrosamine, ניטרוזאמין בולט מסרטן, אינה קשורה לסיכון לסרטן הקיבה; עם זאת, היווצרותו בקיבה בנוכחות ניטריט היא אבן הפינה של השערת סרטן ניטריט-ניטרוסאמין. לפיכך, הממצאים של מתאם חיובי של סרטן הקיבה עם ניטריט והיעדר מתאם עם ניטרוסאמין נראים לא עקביים והופכים את התוצאה הכוללת למפוקפקת. חסרונות בסיסיים אחרים מובאים על ידי המחברים עצמם. שיקול כולל זה של העבודה של RISCH et al. מראה כי הוא אינו מתאים כראיה ל"קשר החיובי בין צריכת מזונות מרפאים לבין הסיכון לקרצינומה של מערכת העיכול" לפי חוות דעת המומחה.

מאמר אחר (LU ו-QIN, 1987) חקר את השפעת מלח שולחן (נתרן כלורי) על התרחשות סרטן הוושט והקיבה במחוזות שונים של מחוז הנאן, סין. בחלקים של הפרובינציה אוכלים מזונות משומרים במלח ('חמוצים בעלי מלח גבוה'); המחברים מדווחים על קשר של צריכת מלח עם סרטן הוושט והקיבה. אין אזכור של מלח או בשר מרפא ניטריט, המונח 'חמוצים' אינו מוסבר, אך אינו מאפשר להסיק כי ניטריט מרומז בדוח. לכן יש לראות בעבודה זו כלא רלוונטית בהקשר למוצרי בשר מבושלים בניטריט. עם זאת, היא מלמדת בבירור על בעיה הסמויה גם בעבודות רלוונטיות אחרות בשאלת מלח ריפוי ניטריט: צריכה גבוהה של מוצרי בשר מבושלים ניטריט מלווה בדרך כלל בצריכה גבוהה יותר או פחות של מלח שולחני. ניסויים רבים בבעלי חיים ומחקרים אפידמיולוגיים מראים קשר בין סרטן קיבה וצריכת מלח גבוהה מאוד (FOX et al., 1999). במחקרים אפידמיולוגיים על מלח מרפא ניטריט, יש לנסות אפוא להבחין בין אפקט מלח שכיח להשפעת מלח מרפא ניטריט. בעבודתם של RISCH et al. התפקיד האפשרי של מלח שולחן אינו נדון. שם ניתנת צריכת הנתרן (אינדיקטור לצריכת הנתרן כלוריד), היא גבוהה משמעותית בחולי הסרטן שנבדקו מאשר בביקורת!

GONZALEZ וחב'. (1994) חקרו בספרד את התזונה של 354 חולי סרטן קיבה ו-354 חולים ללא סרטן קיבה. התזונה של כל הנבדקים נקבעה על ידי ראיון ושאלון; צריכת הניטרוזאמין של הנבדקים, ליתר דיוק צריכת דימתיל-ניטרוסאמין (DMNA) ככל הנראה הניטרוסמין החשוב ביותר, חושבה על בסיס סקירה (CORNEE et al., 1992); זה נותן את תכולת ה-DMNA עבור 26 מזונות או קבוצות מזון הנצרכים ביותר בצרפת, כאשר הערכים למוצרי בשר הם מלפני 1980. ערכים אלו מותאמים אפוא לתנאים הצרפתיים, במיוחד בכל הנוגע לאספקה ​​וצריכה של בשר ומוצרי בשר. אימוץ הרגלי הייצור והתזונה בספרד אינו נראה ואינו מגובה בחקירות. GONZALEZ וחב'. לחשב על בסיס זה מתאם חיובי בין הסיכון לסרטן קיבה וצריכת DMNA; עם זאת, הם מפרשים ממצא זה בזהירות ומצביעים על הקשיים בקביעה מהימנה של צריכת ניטרוזאמין. צריכת מלח לא נלקחה בחשבון. לאור נסיבות אלו, הרלוונטיות של המתאם המחושב בין הסיכון לסרטן קיבה וצריכת ניטרוסאמין מוטלת בספק. בתנאים של היום, רמות ה-DMNA במוצרי בשר נמוכות בדרך כלל מאשר לפני 1980, כך שהמחקר של GONZALEZ וחב'. יש חשיבות מוגבלת בלבד.

מחקר נוסף בספרד (SANCHEZ-DIEZ et al., 1992) מבוסס על 109 מקרים בלבד עם סרטן קיבה ו-123 מקרים מאזור כפרי הררי בצפון מערב ספרד עם שכיחות גבוהה של סרטן קיבה. שיטת המחקר והתוצאות מתועדות רק בדלילות בפרסום; רק פירות טריים, ירקות טריים ונקניקיות "תוצרת בית" נחשבים לגורמי סיכון אפשריים. לא התבקשו את כמויות הצריכה, אלא רק את התדירות (יומי / 1-2 פעמים בשבוע / אף פעם). כנראה שחלק מהמקרים כבר מתו ולא ניתן היה לחקור אותם; לחילופין, רואיינו קרובי משפחה, מה שמפחית את מהימנות הנתונים. התוצאות מועברות בקצרה יוצאת דופן. נקניק תוצרת בית - מיובש באוויר ומעושן יחד - מתואר כגורם סיכון, אך לא ניטריט ולא ניטראט מוזכרים בעבודה. המחברים מכנים את ההשפעה המעצבנת של מלח שולחן על רירית הקיבה ועישון נקניקיות כגורמים אפשריים לסרטן הקיבה. עבודתם של SANCHEZ-DIEZ et al. לפיכך אינו נותן הוכחה או חשד להשפעה מסרטנת של מוצרי בשר מטוהרים בניטריט, אינו מאפשר שום אמירה לגבי מלח ריפוי ניטריט, אך מצביע על תפקיד אפשרי של מלח שולחן.

מחקר באיטליה כלל 1016 חולי סרטן קיבה ו-1159 חולי ביקורת. נסקרו התדירות וגודל המנה של 146 מזונות ומשקאות שנתיים לפני המחלה או הבדיקה. סוג מסוים של ניתוח בדיקות גילה עלייה בסיכון לסרטן הקיבה עם צריכה מוגברת של ניטריט: האנשים עם צריכת הניטריט הגבוהה ביותר היו בסיכון גבוה פי 2 מאשר האנשים עם הנמוך ביותר. אולם בהערכה אחרת של הניסוי, השפעת הניטריט נעלמה (BUIATTI et al., 1,2). לכן לא ניתן לגזור מהעבודה קשר הדוק בין מוצרי בשר מרפא לסרטן הקיבה. אגב, העבודה לא מספקת כל מידע על צריכת מלח שולחני.

בהקשר זה יש לצטט מחקר מהולנד (van LOON et al., 1998), אשר התעלמו מהדוח שהוזכר. זהו מחקר עוקבה פרוספקטיבי. המשמעות היא שבניגוד למחקר מקרה-ביקורת, קבוצה גדולה של אנשים שאינם חולים ("קוהורט") נבדקת על פני מספר שנים בהתייחס לאורח חייהם ולמחלות המתפתחות. מחקרים מסוג זה נמשכים הרבה יותר זמן והם יקרים יותר ממחקרי מקרה-ביקורת, אך הם נוטים פחות לטעות. הסקר ההולנדי לעיל החל בשנת 1986 וכיסה 120 אנשים בגילאי 852-55. לאחר 69 שנים, סוגי סרטן הקיבה שהתרחשו הוערכו ביחס לצריכת הניטראט והניטריט של האנשים. לא עבור ניטרט ולא עבור ניטריט היה סיכון גבוה יותר לסרטן קיבה עם צריכה גבוהה יותר. מבחינת גישה, האמירה של עבודה זו חזקה יותר מזו של מחקר מקרה-ביקורת, והיא מתייחסת גם לאוכלוסייה שהתנהגותה התזונתית דומה יותר לזו של הגרמנים מאשר למשל. למשל, במחוז סיני או באזור הררי כפרי בספרד.

לבסוף, מצוטט אטלס הסרטן של הרפובליקה הפדרלית של גרמניה (BECKER ו-WAHREN-DORF, 1997) על האטיולוגיה של סרטן הקיבה: "מספר מחקרים מצביעים על כך ששיטות שימור, שהיו נפוצות במיוחד בעבר, מהוות סיכון גורם לסרטן הקיבה. מדובר בעיקר בהמלחה, כבישה או עישון של דגים ומוצרי בשר... לסיכום, ניתן לפרש ממצאים אלו כך שחל שינוי באורח החיים במסגרת עליית רמת החיים עם הזמינות הגוברת של פירות וירקות טריים, יחד עם שינוי בטכניקות השימור לשמירה על טריותם על ידי קירור, שיש לו השפעה מונעת דה פקטו נגד סרטן הקיבה והוביל לירידה החדה שנצפתה בתמותה מסרטן הקיבה".

סרטן המוח

ישנם גם מספר מחקרים על גידולי מוח בילדים וקשר למוצרי בשר שנרפאו בניטריט. במיוחד נבדקה השאלה האם צריכת מוצרי בשר מרפא על ידי האם ההרה קשורה לגידולי מוח בילדות. בסקירה (BLOT et al., 1999) נבדקו 14 עבודות רלוונטיות. המחברים מגיעים למסקנה שלא ניתן לדחות לחלוטין את ההשערה שצריכת מוצרי בשר מעובדים ניטריט מובילה לסיכון מוגבר לגידולי מוח בילדות, אך היא לא הוכחה סופית גם על ידי העבודה שפורסמה: "בשלב זה זה לא יכול להיות להסיק שאכילת בשר מרפא מעלה את הסיכון לסרטן המוח בילדות או כל סרטן אחר". חוות דעת המומחים של מכון קטליס מגיעה למסקנה על סמך 7 עבודות רלוונטיות: "לא ניתן כרגע לברר סופית את הבעיה".

מסקנות

1. מוצרי בשר שנרפאו בניטריט תורמים רק תרומה קטנה מאוד של כ-3% לעומס הניטריט הכולל על האורגניזם האנושי. עיקר החשיפה לניטריט מגיע מייצור עצמי של תחמוצת החנקן, חלק נוסף מצריכת חנקה ממזון, בעיקר ממזון צמחי.
2. המחקרים האפידמיולוגיים הנחשבים כאן אינם מוכיחים קשר בין צריכת מוצרי בשר מעובדים בניטריט לבין סרטן הקיבה או המוח.
3. צריכה גבוהה של מוצרי בשר מבושלים בניטריט היא והייתה מלווה בצריכה גבוהה של מלח מצוי, בעיקר בעבר. צריכת מזון מלוח מאוד, שכמעט ולא נפוץ בארץ, ידועה כגורם סיכון לסרטן הקיבה. זהו מקור לטעות בהערכת התוצאות האפידמיולוגיות: מחקרים שאינם לוקחים בחשבון את צריכת המלח מסתכנים בשיוך שגוי של ההשלכות של צריכת מלח גבוהה לצריכה גבוהה של מוצרי בשר מבושלים ולתכולת הניטריט שלהם. בדרך זו, מוצרי בשר מעובדים ניטריט יואשמו בטעות כגורמי הסיכון לסרטן. רוב המחקרים שנדונו לעיל סובלים ממחסור זה על ידי הזנחת מלח שולחן כגורם סיכון.

ספרות

• Becker N, Wahrendorf J (1997) אטלס הסרטן של הרפובליקה הפדרלית של גרמניה, מהדורה שלישית, Springer-Verlag, ברלין
• Blot WJ, Henderson BE, Boice JD Jr. (1999) סרטן בילדות ביחס לצריכת בשר נרפא: סקירה של העדויות האפידמיולוגיות; nutr. סרטן, 34:111-118
• Buiatti E, Palli D, Decarli A, Amadori D, Avellini C, Bianchi S, Bonaguri C, Cipriani F, Cocco P, Giacosa A et al. (1990) מחקר מקרה-ביקורת של סרטן קיבה ודיאטה באיטליה: II. קשר עם חומרים מזינים; בינלאומי י' סרטן, 15:896-901
• Cornée J, Lairon D, Velema J, Guyader M, Berthezene P (1992) אומדן של ריכוזי חנקה, ניטריט ו-N-nitroso-dimethylamine במוצרי מזון או קבוצות מזון צרפתיות; Sciences of Alimentation, 12:155-197
• Fox JG, Dangler CA, Taylor NS, King A, Koh TJ, Wang TC (1999) דיאטה עתירת מלח גורמת היפרפלזיה אפיתל קיבה ואובדן תאים פריאטליים, ומגבירה
  קולוניזציה של הליקובקטר פילורי בעכברי C57Bl/6; מיל סרטן, 59: 4823-4828
• Gangolli SD, van den Brandt PQ, Feron VJ et al (1994) תרכובות ניטרט, ניטריט ו-N-nitroso; Eur. J. Pharmacol., Env.
  טוקסיקול. פרמקול. כת, 292:1-38
• Gonzalez CA, Riboli E, Badosa J, Batiste E, Cardona T, Pita S, Sanz M, Torrent M, Agudo A (1994) גורמים תזונתיים וסרטן קיבה בספרד; ב. J. Epide-miol., 139:466-473
• Lu Jian-Bang, Qin Yu-Min (1987) מתאם בין צריכת מלח גבוהה ושיעורי תמותה לסרטן הוושט והקיבה במחוז הנאן, סין; אינטרנשיונל J. Epidemiol. 16:171-176
• פער F.-K. (2003) שימוש בניטריט ובניטראט בעיבוד בשר אורגני: יתרונות וחסרונות; עלון של המכון הפדרלי לחקר בשר, קולמבאך, 42, מס' 160: 95-104
• Mochizuki S, Toyota E, Hiramatsu O, Kajita T, Shigeto F, Takemoto M, Tanaka Y, Kawahara K, Kajiya F (2000) השפעת בקרה תזונתית על רמת החנקה בפלזמה והערכת קצב ייצור תחמוצת החנקן הבסיסית בבני אדם; לב וכלים, 15:274-279
• Risch HA, Jain M, Choi NW, Fodor JG, Pfeiffer CJ, Howe GR, Harrison LW, Craib KJP, Miller AB (1985) גורמים תזונתיים ושכיחות סרטן הקיבה; ב. J. Epidemiol., 122:947-959
• rz-consult (2000) דו"ח על מצב הסיכון בבני אדם מצריכת מוצרי בשר ניטריט/חנקתי; http://www.nitrat.de/Gesundheit/A-Gutachten-Ziegler.pdf
• Sanchez-Diez A, Hernandez-Mejia R, Cueto-Espinar A (1992) מחקר על הקשר בין תזונה וסרטן קיבה באזור כפרי של מחוז ליאון, ספרד; Eur. J. Epidemiol., 8:233-237
• Schulz C (1998) סקר סביבתי - חשיפה של אוכלוסיית תושבי גרמניה למזהמים סביבתיים; עיתון הבריאות הפדרלי, 41: 118-124
• Selenka F, Brand-Grimm D (1976) ניטראט וניטריט בתזונת האדם - חישוב הצריכה היומית הממוצעת והערכת טווח התנודות; זבל. בקט. היג., I. Dept.
  מקורי B 162: 449-466
• van Loon AJ, Botterweck AA, Goldbohm RA, Brants HA, van Klaveren JD, van den Brandt PA (1998) צריכת ניטראט וניטריט והסיכון לסרטן קיבה: מחקר עוקבה פרוספקטיבי; בר ג'יי
  סרטן, 78:129-135

מקור: Kulmbach [ D. WILD ]