Porovnanie antihypertenzív: k dispozícii sú predbežné výsledky
Osvedčené diuretiká sú účinné látky s najlepšie zdokumentovanými výhodami
Zníženie vysokého krvného tlaku môže zabrániť komplikáciám, ako sú mŕtvice, poškodenie obličiek alebo srdca, a predĺžiť život. Ako ukazujú štúdie, je to možné najmä pomocou liekov. Otázka, či existujú rozdiely medzi antihypertenzívami, však zostáva nezodpovedaná. Inštitút kvality a účinnosti v zdravotníctve (IQWiG) preto vypracoval porovnávaciu štúdiu výhod a nevýhod liekov používaných na zníženie krvného tlaku, takzvaných antihypertenzív. Hodnotenie prínosu IQWiG má odpovedať na otázku, ktoré antihypertenzívum sa má použiť na začatie liečby. To, či sa má na začiatku použiť iba jedna účinná látka alebo niekoľko, nie je predmetom tejto správy.
18. septembra 2008, po úvodnom vypočutí plánu správy a predbežnej správy, vedci zverejnili predbežné výsledky hodnotenia ich prínosov v druhej verzii a dali ich na diskusiu. Začína sa tým obdobie 4 týždňov (17. októbra 2008), počas ktorých môžu záujemcovia a inštitúcie opäť predkladať písomné pripomienky k predbežnej správe „Porovnávacie hodnotenie prínosu skupín antihypertenzív ako liečby prvej línie u pacientov s esenciálnou hypertenziou“.
Zamerajte sa na následné komplikácie
Táto správa porovnáva prínos 5 liekových skupín schválených v Nemecku na liečbu vysokého krvného tlaku: diuretiká, beta-blokátory, ACE inhibítory, antagonisty vápnika a antagonisty angiotenzínu II. Meradlom benefitu nebolo zníženie krvného tlaku, ale následné komplikácie, ktoré vysoký krvný tlak spôsobuje. Z pohľadu pacienta je obzvlášť dôležitý vplyv na nasledujúce terapeutické ciele
Dôležité: Okrem predĺženia života je to predovšetkým prevencia srdcových chorôb, mozgových príhod, iných srdcovo-cievnych ochorení a poškodenia obličiek. Existujú aj aspekty, ako je kvalita života súvisiaca so zdravím, spokojnosť s liečbou a frekvencia pobytov v nemocnici. Skúmali sa aj nežiaduce účinky liekov.
Boli zahrnuté iba štúdie s porovnateľnými terapeutickými režimami
O esenciálnej hypertenzii sa hovorí vtedy, keď nie je možné identifikovať žiadnu organickú príčinu zvýšenia krvného tlaku. U približne polovice týchto pacientov postačuje na kontrolu krvného tlaku terapia len jednou účinnou látkou (monoterapia). Na zvyšok sa musí kombinovať druhý alebo dokonca tretí liek. Zdá sa preto rozumné začať s jedinou účinnou látkou (liečba prvej voľby) a až potom v prípade potreby začať kombinovanú liečbu.
Aby bolo možné spravodlivé porovnanie, správa obsahuje len tie randomizované kontrolované štúdie, v ktorých boli skupiny pacientov pôvodne liečené iba jednou z 5 účinných látok a ďalšie lieky použité neskôr boli porovnateľné.
8 z 10 možných porovnaní je pokrytých štúdiami
Celkovo mohli vedci do hodnotenia zahrnúť 16 štúdií, ktoré priamo porovnávali jednu alebo viac skupín účinných látok alebo jednotlivých látok z týchto skupín navzájom. Na základe týchto 16 štúdií bolo možné vykonať iba 10 z 5 teoreticky možných porovnaní medzi 8 skúmanými skupinami. Neexistovali ani priame porovnávacie štúdie so všetkými štyrmi ďalšími pre každú skupinu účinných látok a pre každú otázku. Diuretiká a antagonisty vápnika sa považujú za najlepšie preštudované. Najmenej údajov je dostupných pre antagonisty angiotenzínu II.
Sekundárne komplikácie: Diuretiká sú v niektorých aspektoch lepšie a v žiadnom horšie
Diuretiká možno považovať za „terapiu prvej línie“. Celkovo výsledky štúdie nedávajú dôvod uprednostňovať iné aktívne zložky pred diuretikami ako počiatočnú liečbu. Pokiaľ ide o prevenciu sekundárnych komplikácií, diuretiká nie sú horšie ako žiadna iná skupina účinných látok a majú v jednotlivých aspektoch výhody oproti ACE inhibítorom a antagonistom vápnika.
Vedci našli dôkaz, že diuretiká znižujú riziko srdcového zlyhania viac ako antagonisty vápnika. Zdá sa, že diuretiká sú tiež lepšie v porovnaní s ACE inhibítormi, ale existujú len náznaky a žiadne dôkazy. Existujú tiež dôkazy, že diuretiká dosahujú lepšie výsledky ako ACE inhibítory v černošskej etnickej skupine z hľadiska prevencie mozgovej príhody.
Žiadna jasná výhoda z hľadiska nežiaducich vedľajších účinkov
Pokiaľ ide o nežiaduce účinky, žiadna z piatich skupín účinných látok neposkytuje jasnú výhodu. Vedci vo svojom predbežnom závere potvrdzujú už známy profil vedľajších účinkov jednotlivých antihypertenzív. Týka sa to aj takzvaného diabetogénneho účinku: Počas užívania môže dôjsť k miernemu zvýšeniu hladiny cukru v krvi, čo môže príležitostne viesť k diagnóze cukrovky.
Zdá sa, že antagonisty vápnika majú výhodu oproti diuretikám, rovnako ako antagonisty angiotenzínu II oproti beta-blokátorom a antagonistom vápnika.
Nie je však jasné, aký zdravotný význam má zvýšená hladina cukru v krvi spôsobená diuretikami. Podľa názoru IQWiG nemožno z dostupných údajov odvodiť poškodenie relevantné pre pacienta. Riziko kardiovaskulárnych ochorení sa napríklad nezvýšilo u pacientov, u ktorých sa počas užívania diuretík vyvinul diabetes mellitus.
O procese vytvárania prehľadu
Prvá verzia plánu výkazníctva bola zverejnená začiatkom septembra 2005 a bola doplnená o dva dodatky. Predbežná správa 2007 nasledovala v polovici februára 1.0. Medzitým ústav v decembri 2006 zmenil procesy tak, že vyjadrenia k metodike správy (plán správy) a k predbežným výsledkom (predbežná správa) sa nezískavajú spoločne po zverejnení predbežnej správy, ale samostatne. Uvádza to aj zákon o posilnení hospodárskej súťaže v zdravotnom poistení, ktorý nadobudol účinnosť 1. apríla 2007.
S cieľom splniť tieto zmenené požiadavky boli začiatkom júna 2007 v ústnej diskusii prediskutované nejasné aspekty metodiky špecifickej pre správu z vyjadrení k predbežnej správe 1.0. V pripomienkovom procese k predbežnej správe 1.0 sa výslovne požadovalo pripomienkovanie metodiky špecifickej pre správu a táto možnosť bola tiež využitá. Výsledkom prerokovania bol Plán správy 2.0, ktorý bol zverejnený začiatkom decembra 2007, ako aj Predbežná správa 2.0, ktorej výsledky sú teraz predmetom pripomienkového konania, ktoré je oddelené od metodiky.
Pripomienky k výsledkom hodnotenia prínosov uvedené v predbežnej správe 2.0, ktoré IQWiG dostane do 17. októbra 2008, budú prezerané a vyhodnotené. Ak otázky zostanú nezodpovedané, môžu byť autori pozvaní na ústnu diskusiu. Predbežná správa sa potom zreviduje a odošle ako záverečná správa klientovi, Spolkovému spoločnému výboru (G-BA).
Zdroj: Kolín nad Rýnom [IQWiG]
