La direttiva mette a rischio i pazienti dopo un infarto acuto

I cardiologi criticano le nuove linee guida del Comitato misto federale sulla terapia con clopidogrel

Il 20.8.2009 agosto 5, il Comitato misto federale (G-BA) ha presentato le linee guida per la prescrizione di clopidogrel dopo sindrome coronarica acuta con e senza sopraslivellamento del tratto ST. Mentre una terapia della durata di dodici mesi in combinazione con ASA è raccomandata per i pazienti senza sopraslivellamento del tratto ST (angina pectoris instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, NSTEMI), il G-BA non ne vede nessuno per i pazienti con infarto del miocardio e sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) .indicazione per la prescrizione di clopidogrel. Ha fatto un'eccezione qui per i pazienti con STEMI che sono trattati con fibrinolisi. Ma anche qui la doppia inibizione piastrinica è concessa solo per la durata della degenza ospedaliera (attualmente di solito 7-XNUMX giorni), sebbene questi pazienti siano generalmente trattati con intervento coronarico con impianto di stent. Questa linea guida è contraria a tutte le linee guida nazionali e internazionali e mette in pericolo la vita dei pazienti dopo STEMI acuto. Come mostrano i dati del registro tedesco degli infarti cardiaci presentato di recente, la stragrande maggioranza dei pazienti con STEMI in Germania è attualmente in cura con uno stent (supporto vascolare). Uno studio pubblicato di recente mostra che il tasso di eventi ischemici è particolarmente elevato subito dopo l'interruzione del clopidogrel, il principale fattore di rischio per la trombosi dello stent, in particolare nei pazienti con uno STEMI recente e il posizionamento dello stent. Pertanto, questa raccomandazione esporrebbe molti pazienti tedeschi con infarto a un rischio incalcolabile di reinfarto e/o morte.

La distinzione nella durata della terapia tra STEMI e NSTEMI-ACS non è più fisiopatologicamente aggiornata e non corrisponde alle attuali linee guida delle società specialistiche europee e americane. Nella maggior parte dei casi, entrambe le entità si basano su una rottura acuta della placca e/o su una trombosi coronarica come evento acuto e quindi hanno un meccanismo di origine strettamente correlato, che in entrambi i casi si basa sull'aterosclerosi dei vasi coronarici. Le società professionali raccomandano quindi una terapia di 12 mesi con ASA e clopidogrel nei pazienti con SCA, indipendentemente dall'ECG iniziale. Il fatto che non ci sia uno studio randomizzato sulla terapia a lungo termine subito dopo lo STEMI non significa che questi pazienti non ne traggano beneficio. Piuttosto, i dati dello studio CHARISMA indicano che la doppia inibizione è superiore alla sola terapia con ASA, anche nei pazienti con infarto avvenuto molto tempo fa (> 24 mesi). Inoltre, i dati del registro tedesco mostrano in modo impressionante i benefici di questa terapia dopo STEMI. Uno studio randomizzato controllato con placebo in pazienti con STEMI non è più fattibile per ragioni etiche, soprattutto perché i benefici dell'inibizione piastrinica intensificata potrebbero essere dimostrati in due ampi studi sulle linee guida internazionali recentemente pubblicate e non nelle raccomandazioni del G-BA. Se Clopidogel viene interrotto prematuramente dopo STEMI e la conseguente trombosi dello stent, ci si deve certamente aspettare la possibilità di ricorso.

La Società tedesca di cardiologia chiede al Comitato misto federale di formulare la direttiva sui farmaci in modo inequivocabile e scientificamente corretto. È necessario garantire che i pazienti continuino a ricevere i farmaci vitali dopo lo stent. Il Comitato misto federale dovrebbe anche essere consapevole della sua responsabilità da un punto di vista legale di formulare linee guida inequivocabili sui farmaci al fine di evitare danni ai pazienti.

Per il consiglio di amministrazione della Società Tedesca di Cardiologia - Ricerca Cardiovascolare (DGK): Prof. Dr. Uwe Zeymer, il Prof. Dr. Christian Hamm, il Prof. Dr. Michael Boehm

Fonte: Düsseldorf [DGK]