Direktīva pakļauj pacientus riskam pēc akūtas sirdslēkmes

Kardiologi kritizē federālās apvienotās komitejas jaunās vadlīnijas klopidogrela terapijai

20.8.2009. gada 5. augustā Federālā Apvienotā komiteja (G-BA) iepazīstināja ar vadlīnijām klopidogrela izrakstīšanai pēc akūta koronārā sindroma ar un bez ST pacēlumiem. Lai gan pacientiem bez ST līmeņa paaugstināšanās (nestabila stenokardija un miokarda infarkts bez ST pacēluma, NSTEMI) ieteicama divpadsmit mēnešu terapijas ilgums kombinācijā ar ASS, pacientiem ar miokarda infarktu un ST pacēlumu (STEMI) G-BA nav. indikācijas klopidogrela izrakstīšanai. Šeit viņš izdarīja izņēmumu pacientiem ar STEMI, kuri tiek ārstēti ar fibrinolīzi. Bet arī šeit dubultā trombocītu inhibīcija tiek piešķirta tikai uz slimnīcas uzturēšanās laiku (pašlaik parasti 7-XNUMX dienas), lai gan šos pacientus parasti ārstē ar koronāro iejaukšanos ar stenta implantāciju. Šīs vadlīnijas ir pretrunā ar visām valsts un starptautiskajām vadlīnijām un apdraud pacientu dzīvības pēc akūtas STEMI. Kā liecina nesen iesniegtā Vācijas Sirds infarktu reģistra dati, lielākā daļa STEMI pacientu Vācijā pašlaik tiek ārstēti ar stentu (asinsvadu atbalstu). Nesen publicēts pētījums liecina, ka išēmisku notikumu biežums ir īpaši augsts neilgi pēc klopidogrela lietošanas pārtraukšanas, kas ir galvenais stenta trombozes riska faktors, īpaši pacientiem ar nesenu STEMI un stentu. Tādējādi šis ieteikums daudzus Vācijas sirdslēkmes pacientus pakļautu neaprēķināmam atkārtota infarkta un/vai nāves riskam.

Terapijas ilguma atšķirība starp STEMI un NSTEMI-ACS vairs nav patofizioloģiski aktuāla un neatbilst pašreizējām Eiropas un Amerikas speciālistu biedrību vadlīnijām. Vairumā gadījumu abu vienību pamatā ir akūts plāksnes plīsums un/vai koronārā tromboze kā akūts notikums, un tādējādi tiem ir cieši saistīts izcelsmes mehānisms, kas abos gadījumos ir balstīts uz koronāro asinsvadu aterosklerozi. Tāpēc profesionālās biedrības iesaka 12 mēnešu terapiju ar ASS un klopidogrelu pacientiem ar AKS neatkarīgi no sākotnējās EKG. Tas, ka nav randomizēta pētījuma par ilgtermiņa terapiju tieši pēc STEMI, nenozīmē, ka šie pacienti negūst labumu. Drīzāk CHARISMA pētījuma dati liecina, ka dubultā inhibīcija ir labāka par ASS terapiju vien pat pacientiem ar sirdslēkmi, kas notika pirms ilgāka laika (> 24 mēneši). Turklāt Vācijas reģistra dati iespaidīgi parāda šīs terapijas priekšrocības pēc STEMI. Randomizēts placebo kontrolēts pētījums pacientiem ar STEMI vairs nav iespējams ētisku iemeslu dēļ, jo īpaši tāpēc, ka pastiprinātas trombocītu inhibīcijas priekšrocības varēja pierādīt divos lielos pētījumos, kas nesen publicēti starptautiskās vadlīnijās, nevis G-BA rekomendācijās. Ja Clopidogel lietošana tiek priekšlaicīgi pārtraukta pēc STEMI un tās izraisītās stenta trombozes, noteikti ir jārēķinās ar regresa prasību.

Vācijas Kardiologu biedrība aicina Federālo Apvienoto komiteju formulēt zāļu direktīvu nepārprotami un zinātniski pareizi. Jānodrošina, lai pacienti pēc stentēšanas turpinātu saņemt vitāli svarīgos medikamentus. Federālajai Apvienotajai komitejai arī jāapzinās sava atbildība no juridiskā viedokļa nepārprotami formulēt zāļu vadlīnijas, lai izvairītos no kaitējuma pacientiem.

Vācijas Kardiologu biedrības – Sirds un asinsrites izpētes (DGK) direktoru padomei: Prof. Dr. Uve Zeimers, prof. Dr. Kristians Hams, Prof. Dr. Maikls Bēms

Avots: Diseldorfa [DGK]